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郑州律师-医院伪造病历怎么办 振豫律师2021-03-30
患者主张医院伪造病历的行为主要有以下几种。
 
一、真实情况与病历描述不符。
 
许多病人或家属反映病人的症状、病情变化、医生处理与医生的病程记录描述不一致,这类伪造病历也有多种情况:
 
(1)病史不一致。
 
这种情况很常见,尤其是涉及商业保险报销的时候,更容易发生纠纷。患者在描述病史时往往无法准确表达发病时间,可能会讲很多时间,医生记录在一定合理的大概时间,会与患者事后认定的不一致。同时很多医生记录住院记录比较粗心,既往史、个人史、家族史都喜欢抄模板,导致病史混乱,与实际情况不一致。众所周知,商业保险对于没有如实反映身体状况的投保人,会拒绝理赔。当患者持病历记录有既往史或现在病史,发病时间早于投保时间报销时,往往会遇到拒绝赔偿纠纷就会发生。
 
(2)病情变化与病程记录不符。
 
许多家庭成员在反映患者病情变化时的症状与医生病程记录所描述的不同。这一情形最大的原因是非专业人士对医学知识的有限认识,如家庭成员可能对呕吐、腹泻、发热等外在症状非常敏感,但是医护人员更注重神志淡漠、嗜睡、呼吸困难、乏力等症状,这就导致了最原始的偏差。当然,也有很多情况,医生为了掩盖医疗错误,故意不把病情的变化真实地反映在病程记录中,如病人病情变化时的症状是急性心肌梗死所致,医生不重视,没有进行心电图检查,错过了抢救时间,为了掩盖错误,故意把持续性胸痛描述为阵发性胸痛,故意不描述病人当时大汗、紧张的症状。
 
(3)实际处理与记录不符。
 
在没有上级医生查房或参与处理的情况下,病程记录为有上级医生查房或参与,这是医院的通病,因为即使没有上级医生查房或参与处理,经治医生为了使病历符合《病历书写规范》、《医疗核心制度》,必须将病程记录为上级医生查房或参与处理。还有一些处理是由不合格的医务人员进行的,记录为合格的医务人员进行的,这是为了逃避非法行医的指控。与此同时,也有医生为了掩盖处理错误,将错误的处理不记录或改为未作出的处理。
 
二、延迟病历记录。
 
病历是延迟的,但延迟的时间必须在规定的范围内。很多患者和家属认为病历和医疗行为应该同时发生,甚至应该早于处理。这是错误的。基本上除了医嘱,所有的病历都比医疗行为晚,这种认知偏差也引起了伪造病历的质疑。当然,当记录在规定的时间范围内,来得及记录的病历不会被记录下来。之后,由于纠纷,他们被认为伪造病历并不冤枉,因为此时病历的真实性无法确认,也存在违规行为。林律师经常遇到这样的情况。患者或家属已经封存并复印病历。开庭或听诊会时,医院带来了一些从未见过的病历,大部分是未及时记录甚至无法记录的病历,如术前讨论记录、死亡记录、门急诊病历等。这种情况一般会被认定为伪造病历或者这部分病历缺乏真实性。
 
三、复印件与原件不符。
 
它还分为两种情况:
 
(1)未加盖公章的复印件与原件不符。
 
前文提到,病历记录是延迟的,同时也允许医务人员在规定的范围内进行修改,许多患者或家属在病历定稿前(打印订册)会对部分病历进行复印或拍照,尔后医务人员进行修改后,会出现复印件与原件不符的情况。这样的情况基本上会被病人和家属抓住——伪造病历!若医院能在司法程序中作出合理解释,一般不会将其视为伪造病历,毕竟复印件的证明力远远低于原件。
 
(2)加盖公章的复印件与原件不符。
 
一般而言,病历复印件加盖医院公章后,代表医院认定该复印件与原件一致,如果在司法程序中出现不一致情况,几乎无一例外都会被认定为伪造病历。事实上,更恰当的说法应该是篡改病历。
 
被患者或家属主张为伪造病历的情况基本上面所说的这些情况,其实也不需要去辨别是伪造还是篡改,根据《侵权责任法》第58条,医院所面临的责任是一样的。所以,遇到上述情况,病人和医生该如何处理才能维护自己的权益?按照现行《侵权责任法》,医疗损害责任纠纷的举证责任在于病人,主张医院伪造病历,必须由病人举证。
 
怎样处理
 
1.建议专业人士分析是否有伪造病历。
 
患者应明确是否伪造病历。建议请专业人士提供意见。前面已经指出,医务人员记录的病历会与非医学专业人士有客观偏差。这种偏差不能被认为是伪造病历。同时,病历记录的延迟。如果延迟在《病历书写规范》的允许范围内,不应被视为伪造病历。当然,医务人员也要如实及时地记录病历,尤其是超过规定时间的病历,很容易被认定为伪造病历。同样的病历,如果在不同的时间内手写,比如在手术同意书上添加手术项目,很容易通过笔迹形成时间鉴定认定为补充。如果确实需要补充,需要补充时间,需要患者签字认可。
 
2.需要证明伪造病历。
 
对于情况1、2,患者实际上很难举证成功医方伪造病历,根据法律规定,如果不能提供与医院病历不一致的证据,病历记录将被法院认定为合法证据,患者如果想举证,从林律师的办案经验来看,大多是通过录音、录像,尤其是与医务人员的沟通过程中录音,许多医生在与病人或家属沟通时会如实交代病情和处理经过,尔后可能会因处理不当而改变病历,如果录音资料与病历记录不一致,可视为伪造病历。病人还可对病历的生成时间和签名笔迹进行鉴定,以证明病历是否被伪造。而且医生在与病人沟通时要注意措辞,不要凭空捏造事实,不要随意欺骗病人或家属,随着社会的发展,人群对医学知识的初步了解也越来越多,如实针对病情及处理与病人沟通,不但可避免一些不必要的医疗纠纷,也可避免一些不必要的医疗纠纷。
 
三、患者不得随意指控医生伪造病历。
 
如果患者没有确凿的证据证明医院病历不真实,不要随意指控医院伪造病历,因为医疗纠纷必须经过司法鉴定才能证明医生的过错和损害结果。如果对鉴定材料有异议,鉴定无法完成,最终会导致患者承担举证失败的后果。林律师见过很多经历过一审和二审患者败诉的案件。他问为什么败诉,说没有鉴定,然后问为什么没有鉴定,说病历伪造鉴定机构不受理,法院没有鉴定病历伪造,因为患者没有提供确凿的证据证明病历伪造。这样就陷入了败诉的死胡同。有时候,即使医院有伪造病历的事实,如果不能证明伪造的事实,最好认可病历的真实性,完成司法鉴定,保证最低的医疗错误赔偿。
 
4.复印病历时注意盖章的重要性。
 
如果病历复印件与原件不一致,患者应注意复印件是否加盖公章。根据《民事诉讼法》,如果复印件没有法律证据,就缺乏证明力。因此,如果患者需要复印病历,建议加盖公章,如医务部门和安全办公室的公章。如果在病房复印,可以要求医生盖科室的公章,也就是医院保证复印件的真实性。如果加盖公章的复印件与原件不一致,基本可以认定为伪造病历。对于医生来说,如果病历无法定稿,建议患者在提供病历复印件时不要盖章,并告知病历尚未完全整理。这份复印件只提供一些信息,最终以病历内容为准;如果病历复印并加盖公章,医务人员应避免再次修改病历。即使有医疗错误,也不建议修改,因为伪造病历承担错误推定责任,最终赔偿肯定比医疗错误损害赔偿高。
 
5.证明伪造病历的证据必须充分。
 
即便有一定的证据证明医方伪造病历,也应谨慎指控医院伪造病历,因为许多法院由于病历的专业性不会对病历的真伪进行鉴定,而能鉴定病历真伪的鉴定机构很少,如果不能鉴定病历的真伪,皮球又会重新踢回病人这一边,最终导致举证失败。林律师认为,当伪造病历比较明显,并且可以用普通人的认知来辨别时,可以主张病历伪造,比如病人入院即处于昏迷状态,医院伪造病人签字手术同意书;封存目录为完整病历封存一段时间后,医方又增加了部分病历,并且缺少了部分病历,导致鉴定失败;有证据证明某医生没有参加手术或抢救,而有其签字的手术记录或抢救记录;等等。
 
总而言之,医疗纠纷案件复杂而专业,非医学专业人士容易产生误解,也容易使案件进入不利状态,患者除了对医院有更多的了解外,确实需要维护权益时,建议请专业人士提供意见;而医方也应如实、及时地记录病历,真正还原医疗行为,尽量避免医疗纠纷。

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